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capítulo 6 #cursomcg monitorización glucémica

Capítulo 6: La monitorización glucémica en diabetes gestacional y pregestacional

18 de enero de 2018 • CURSO MEDICIÓN CONTINUA DE GLUCOSA

Algunas abreviaturas q usaré en #cursomcg. Que no quiero que se pierda nadie
RN: recién nacido
DMG: diabetes gestacional
DMPG: diabetes pregestacional
EG: edad gestacional
MMCC: malformaciones congénitas
1T, 2T y 3T: primero, segundo y tercer trimestre

La presencia de #diabetESP en una gestación es una situación de riesgo de complicaciones tanto para la madre como para el feto. #cursomcg

Dicho riesgo es mucho mayor en mujeres con DMPG que en DMG. #cursomcg.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24705609

Estamos ante una situación muy peculiar: nuestro paciente es el feto, la madre es el vehículo. #cursomcg

Principales complic en el RN: MMCC (cardíacas y sistema nervioso), muerte perinatal, distress respiratorio, macrosomía, parálisis braquial, hipoglucemia, hipocalcemia, hiperbilirrubinemia…. #cursomcg
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19675195

Se trata de igualar estos riesgos a los que tiene la mujer sin #diabetESP (que no es CERO) mediante el mejor control glucémico posible.
Buscar la normoglucemia la mayor parte del tiempo. #cursomcg

Objetivos de control en gestación:
Preprandiales < 95 mg/dL
Postprandiales (2 horas) < 120 mg/dL.
Difícil ¿verdad? #cursomcg

Un descenso de A1c preconcepcional y en 1T de aprox 2 % disminuye el riesgo de MMCC (RR: 0,25) #cursomcg
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22978747

De mortalidad perinatal (RR: 0,34) #cursomcg
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22978747

Pero….aumenta el riesgo de hipoglucemias en 1T (RR: 1,51) #cursomcg
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22978747

2T y 3T tb son importantes. A mejor control, < tasa d preeclampsia, RN grandes para EG, cesáreas, hipoglucemia neonatal, ictericia, prematuridad #cursomcg
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25368104

Por otro lado, en gestación el manejo d la #diabetESP es + difícil, ajuste d dosis + complejo, sensibilidad y ratios cambiantes, ansiedad de la madre, digestiones + lentas, los vómitos… todo se complica aún mas #cursomcg

La A1c además no es tan útil en gestación para la toma de decisiones. No estamos intentando evitar complicaciones crónicas, estamos intentando que nuestro paciente (el feto) se desarrolle en el ambiente más adecuado. #cursomcg

Un ascenso de A1c en gestación, es un indicador demasiado tardío de estar haciendo las cosas mal. Hemos de ir por delante #cursomcg

Es preciso un programa educativo ESPECÍFICO (no vale el programa general de intensificación) y ESTRUCTURADO (nunca dar nada por sabido) #cursomcg

En este escenario, conocer en todo momento las cifras de glucosa, con una información de tendencias, que nos permita ir por delante de las eventuales exclusiones glucémicas y nos aumente el tiempo en rango es realmente atractivo #cursomcg
Pero
1.- ¿Hay evidencia de su utilidad realmente?,
2.- En ese caso ¿ #mcgparatodas ?
3.- Y si no es para todas, ¿para quién es más útil?.
4.- Y, por último, ¿podemos usar cualquier dispositivo de #mcg en una gestante? #cursomcg

¿Ha demostrado la #mcg ser beneficiosa en el manejo de embarazos de la mujer con #DiabetESP ?
Necesitamos evidencia antes de dar este paso. No dejarnos llevar x la emoción #cursomcg

En el año 2003, se pudo demostrar con una #mcg aislada de 72 h que, con glucemias capilares, “nos perdíamos” 192 min/día de hiperglucemia!! y demasiadas hipos nocturnas. #cursomcg
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12681863

Ya en 2008 con nuevos dispositivos (CGMS Gold Medtronic-MiniMed), vemos resultados esperanzadores.
La #mcg (7 días/4-6 semanas) conseguía bajar 0,6 % d A1c en 3T, RN con < peso y < tasas de macrosomías. #cursomcg https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18818254

Pero el #mcg mientras + se usa, + útil es: el uso intermitente d la #mcg no ofrece beneficios potentes ni en control glucémico ni en resultados perinatales. #cursomcg https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23349548

Así, hasta ahora sólo se podían destacar 3 estudios potentes en #mcg y embarazo: todos muy heterogéneos y con conclusiones poco sólidas. #cursomcg Me temo que esto pinta mal….

La Cochrane (2017) nos dice q la #mcg vs glucemias capilares en gestación consigue un descenso de 0,6 % de A1c sin datos respecto a resultado perinatales #cursomcg https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28602020

Necesitábamos: #cursomcg 1/2 + evidencia de los beneficios de la #mcg en gestación 2/2 Q los beneficios redunden en el feto. Así las cosas, el pasado sept nos vino a ver el CONCEPTT https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28923465

CONCEPTT: #mcg permanente en tiempo real vs glucemias capilares en DMPG tipo 1 (con ISCI o multidosis) #cursomcg #mcg en CONCEPTT consigue descensos A1c de 0,19 % con > tiempo en rango, < tiempo en hiperglucemia, < de DS y MAGE. 🙂 #cursomcg

No diferencias en complicaciones del embarazo (HTA, pre-eclampsia, cesárea, prematuridad)
CONCEPTT #cursomcg

Pero niños < obeso, < ingresos del RN en UCI, < hipos del RN, estancias hospitalarias + cortas
¡¡Bien!!
CONCEPTT #cursomcg

CONCEPTT primer estudio q demuestra q la #mcg en DMPG obtiene beneficios fetales mas allá de los propios beneficios en control glucémico de la madre #cursomcg
¡Cómo me hubiera gustado participar! Enhorabuena @RosaCorcoy

Esto les lleva a recomendar el uso de la #mcg en todas las mujeres con DMPG en 1T de embarazo. ¡¡Recomendación realmente impactante!! #mcgparatodas #cursomcg

Tengo 2 dudas de este estudio:
1/1 No me queda claro si hay diferencias en el grupo de bomba frente a multidosis.
1/2 Veo mucha mejoría de complicaciones fetales para sólo 0,19 % de A1c. Variabilidad glucémica ???
#ahilodejo #cursomcg

¿Y en DM-2? No hay datos de la utilidad de la #mcg en estas pacientes.
Además, la DM-2 se comporta en embarazo con < riesgo de hiperglucemias por tanto < riesgo de complicaciones #cursomcg https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17666464

En DMG la evidencia es escasísima y los riesgos de complicaciones aún mas bajos que en DM-2, por tanto, no existe indicación de la #mcg en estas pacientes. #cursomcg En DMG la aplicación de otras tecnologías mas accesibles y económicas obtienen excelentes resultados (telemedicina, glucómetros con marcadores de tendencias, calculadores de bolos sencillos….) #cursomcg

Por tanto la mujer con DMPG tipo 1 es la principal candidata al uso de #mcg en gestación #cursomcg Pero siendo realistas, no podemos ofrecérselo a todas por dos razones: Todas no van a sacarle buen partido, como se ha dicho en capítulos previos: #mcgparatodoelquelonecesite #cursomcg

El equipo sanitario debe ser capar de afrontar este reto: debe disponer de las competencias adecuadas y del tiempo que precisa esta tecnología. #cursomcg

En el estudio CONCEPTT las pacientes portadoras de #mcg necesitaron un 50 % más visitas NO programadas con su equipo sanitario que las que no tenían #mcg. Todas ellas atribuibles al uso de dicha #mcg #cursomcg

Por si hay algún gestor en la sala: el uso de la tecnología en #diabetESP NO ahorra tiempo sino todo lo contrario. La utilidad de la tecnología en #diabetESP hay que creérsela y apostar por ella. (momento protesta en #cursomcg

Y ahora salgo de la evidencia y doy mi opinión personal: el 1T no es buen momento para implantar una tecnología nueva como la #mcg con adquisición de nuevos conocimientos en el manejo de la #DiabetESP #cursomcg

La mujer en 1T está preocupada, quiere q todo marche bien y podríamos aumentar su ansiedad. Una vez la gestación en marcha hemos de trabajar con lo ya implementado en preconcepcional. Os recomiendo: https://republikadiabetes.com/primer-trimestre-embarazo/ … de @republikadiabetes #cursomcg

Seguimos avanzando. ¿Qué dispositivos le podemos ofrecer a una embarazada a día de hoy? @MDT_Diabetes y @AbbottFreeStyle Todos autorizados para su uso en gestación. Eversense, en este momento, no. #cursomcg

Particularidades en gestación a la hora de interpretar los datos así como la fiabilidad de los mismos: a priori ninguna. #cursomcg

Quizá las tendencias hay que tomarlas con aún + precaución. Los gestágenos enlentecen el tubo digestivo y retrasan la absorción. Ojo con los vómitos, la pirosis, la falta de apetito…. #cursomcg

Ejemplo: mujer con EG de 8 sem, 90 min tras desayuno → flechas ↑↑↑ en el #mcg → dosis correctora de insulina y a los 15 minutos vomita. ¡¡¡Arggg!!! #cursomcg

En embarazo todo se complica… Los sensores que van en abdomen se pueden seguir colocando ahí todo el embarazo. Al final del 3T ir lateralizando la inserción evitando la zona de piel mas tirante y fina para evitar molestias #cursomcg

¿Parto con sensor? durante trabajo de parto no hay evidencia de su utilidad. Pero es posible que haga que la mujer esté más tranquila. #cursomcg

Tras 40 semanas de uso de #mcg quitarle el sensor en ese momento (el + importante para ella) puede ser motivo de angustia (sería como taparle los ojos). Siempre de acuerdo con equipo obstétrico. #cursomcg

Hay que recordar que ella sigue siendo un paciente experto y como tal debe ser tenida en cuenta en la toma de decisiones. #cursomcg

En esos casos el sensor mejor colocarlo donde no moleste con los monitores de bienestar fetal y las maniobras o exploraciones que precisen realizar matronas/ginecólogos #cursomcg

Postparto: momento de gran inestabilidad glucémica con cambios bruscos de la sensibilidad a la insulina y el sensor pierde exactitud. Siempre comprobar con glucemia capilar antes de la toma de decisiones. #cursomcg

¿Alguien se atrevería a acelerar sin mirar aunque tenga un sensor de aparcamiento instalado?? En #mcg siempre comprobar antes de actuar #cursomcg

Un pequeño apunte final con los #mcg que hacen suspensión en “low” / “before low” de la @MDT_Diabetes #cursomcg Pretendemos acercarnos a la normoglucemia y por tanto corremos mucho riesgo de hipos. La suspensión por hipoglucemia nos permite acercarnos al precipicio de la hipoglucemia con excelente barandilla de seguridad. #cursomcg http://www.caminitodelrey.info/es/#6

Recordamos: la suspensión “before low” ocurre cuando la glucosa está 70 mg/dL > al límite configurado + se prevee que en 30 min estará 20 mg/dL > al límite configurado.
Por tanto hay que configurarla muy baja porque sino, se para todo el tiempo.
#cursomcg

Ej: mujer con hipos severas previa a gestación 1T y miedo (lógico) a las hipos.
La infusión interrumpida + d 4 horas diarias !! #cursomcg

Tras ver en consulta el problema y de acuerdo con la paciente cambiamos suspensión “before low” por suspensión en “low”
Vemos que se sigue parando pero mucho menos (32 min) pero ella manualmente se la sigue parando 🙁
#cursomcg

Otro ejemplo de #mcg con @FreeStyleDiabet en gestante con DM-1. Creo que hubiera sido imposible conseguir ese perfil de glucosas sin sensor. ¿Qué opináis? #cursomcg

Aunque hay que insistir en que haga las lecturas cada 8 horas para no perdernos nada del perfil. #cursomcg

No me resisto a mostraros en #cursomcg los resultados de eversense (en paciente no gestante) antes…..

Y después de un ajuste (telefónico) de la programación del infusor. #cursomcg

Rosa Corcoy
‏Recordar k la relación entre HbA1c y glucemia cambia en gestación por vida media más corta de lis hematíes http://ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/28105 … #cursomcg

INTERACCIONES MÁS INTERESANTES

Cintia González
‏Podremos diferir en sí #mcgparatodas pero en lo que estaremos todos de acuerdo 100% es en #educacionparatodas #cursomcg

Dani Royo
La variabilidad glucémica como indicador se ha trabajado en DMPG? @DraPicon #cursomcg

Rosa Corcoy
‏Algo hay pero poco https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/21751862/ …

María J
La VG tiene un gran problema. Es que cada cual la mide con la herramienta que quiere y es muy difícil inferir conclusiones. No hay consenso
Además en gestación tenemos que demostrar 2 cosas siempre: beneficio materno + beneficio fetal. #cursomcg

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