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La enfermedad renal, protagonista en el manejo de la diabetes

22 de enero de 2019 • DIABETES NEWS, HOME

Existe una estrecha vinculación entre la diabetes tipo 2 y la enfermedad renal, que acarrea importantes consecuencias clínicas, económicas y sociales. La diabetes, y en particular la diabetes mellitus tipo 2 (DM2), es la primera causa de insuficiencia renal terminal y, a su vez, la enfermedad renal es una de las complicaciones más relevantes que dificultan el control de la diabetes. Además, se ha evidenciado que las personas con DM2 y enfermedad renal tienen un mayor riesgo cardiovascular y un peor pronóstico vital.
Esta dañina y compleja relación hace que la atención a la enfermedad renal en el paciente diabético sea una cuestión de salud prioritaria que requiere un enfoque multidisciplinar, por lo que ha sido elegido como el primer tema monográfico que aborda hoy el Grupo Clínico y Traslacional en Diabetes (Grupo CTD), una de las iniciativas más innovadoras que han surgido en España en los últimos años en el ámbito clínico y traslacional de la diabetes y que existe gracias a una beca educacional de Mundipharma.

El grupo está coordinado por los doctores Esteban Jódar (Jefe de Departamento de Endocrinología y Nutrición Clínica en QuironSalud, Madrid), Francisco Javier Ampudia-Blasco (Servicio de Endocrinología y Nutrición del Hospital Clínico Universitario de Valencia) y Rafael Simó (Jefe de la Unidad de Investigación en Diabetes y Metabolismo del Institut de Recerca Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona), y reúne a otros 11 expertos en diabetes de 5 especialidades: Cardiología, Endocronología y Nutrición, Medicina Familiar y Comunitaria, Medicina Interna y Nefrología.

“En los últimos años estamos siendo testigos de enormes avances tanto en el conocimiento como en el tratamiento de la diabetes, progresos que deben ser interpretados y trasladados a los pacientes lo antes posible”, destaca Javier Alvarado, Director General de Mundipharma, para quien “es un orgullo apoyar al grupo CTD, un foro multidisciplinar que favorece el debate y la interpretación del conocimiento, para facilitar que se traslade lo antes posible al cuidado de los pacientes con diabetes”.

Un nuevo escenario…multidisciplinar

En general, las personas con nefropatía diabética, dependiendo del estadio de su enfermedad, requieren tratamientos complejos para el control de trastornos tales como la hiperglucemia, la hipertensión arterial o la hiperlipidemia; además, no todas las opciones terapéuticas para el tratamiento de estas enfermedades se pueden utilizar en estos pacientes. Como advierte el Dr. Francisco Javier Ampudia-Blasco, “en algunos casos, hay que reducir dosis para adaptarlas al filtrado glomerular decreciente, y en otros, simplemente suspender el tratamiento vigente y cambiarlo por otro más apropiado. Pero, además, los objetivos terapéuticos son incluso más estrictos en estos pacientes (similares a los pacientes con enfermedad cardiovascular). También estos pacientes son más vulnerables a la hipoglucemia, por lo que adaptar el tratamiento insulínico en estos casos es una tarea compleja”. Por lo que, afirma, “el manejo de estos enfermos requiere un enfoque coordinado y multidisciplinar”.

Por ello, partiendo de esta realidad, para los coordinadores del Grupo CTD es fundamental concienciar sobre la importancia de la detección de la enfermedad renal en todas las personas con diabetes, poner en valor el control metabólico de la diabetes en fases precoces, así como el control de los factores de riesgo cardiovascular. Y, por último, reconocen la necesidad de considerar la utilización de tratamientos para la DM2 que no solo mejoren el control de la glucemia, sino que, a la vez, intervengan satisfactoriamente sobre las complicaciones cardiovasculares y renales.

Importantes avances farmacológicos

La afectación renal en la diabetes mellitus no ha estado clásicamente en el foco de atención. En opinión del Dr. José Luis Górriz, del Servicio de Nefrología del Hospital Clínico Universitario de Valencia, miembro del grupo CTD y coordinador de esta reunión, “ha sido la cenicienta, ya que no se han conseguido importantes beneficios en el pronóstico de los pacientes diabéticos hasta hace escasos años”. Sin embargo, gracias a recientes estudios que apuntan la posibilidad de cambiar la evolución natural con nuevos tratamientos, “la enfermedad renal diabética probablemente va a ser una de las protagonistas en la Medicina, y especialmente en la DM, en los próximos años”, vaticina este experto.

En palabras del Dr. Górriz, “nunca, en casi ninguna patología renal de tanta prevalencia como la enfermedad renal diabética, se han registrado tantos avances como en los últimos 4-5 años. Hemos pasado de ser casi meros espectadores de la progresión de la enfermedad con escasas herramientas terapéuticas a disponer de recursos nuevos y de mayor eficacia”. Así, en estos últimos años varios estudios han demostrado que algunos tratamientos para la DM2, como los ISGLT2 o los arGLP1, tienen un claro beneficio a nivel renal. Estos beneficios renales son independientes del control de la glucemia, ya que actúan por diversos mecanismos que consiguen mejorías tanto en parámetros renales como cardiovasculares. Además, son fármacos que no se asocian con la presencia de hipoglucemias, que ha sido una de las grandes dificultades para optimizar el control glucémico en pacientes con insuficiencia renal.

Un problema de salud prioritario

El Grupo CTD se ha planteado abordar como primer tema monográfico la afectación renal en la diabetes “porque es un problema de salud de primer orden, de carácter multidisciplinar y que representa una morbilidad muy importante para el paciente y una alta carga para el Sistema Nacional de Salud”, tal y como resalta el Dr. Fco Javier Ampudia-Blasco.

Se pretende poner el foco en la repercusión renal de la diabetes y se discutirá sobre cómo la propia afectación renal condiciona el riesgo cardiovascular y el tratamiento que recibe el paciente diabético. Los ponentes son todos referentes en sus cinco diferentes especialidades, y la mayor aportación será, precisamente, el intercambio de opiniones desde las diferentes visiones de los distintos especialistas. Y es que, como indica el Dr. Rafael Simó, “la afectación renal es un continuo”; tal y como detalla, “al principio puede ser detectada por el médico de Atención Primaria, pero para evitar su progresión participan, aparte de los médicos de Familia y los endocrinólogos, especialistas en Medicina Interna y Nefrología; además, el cardiólogo también desempeña un papel importante”.

La DM es un trastorno sistémico que eleva el riesgo de aparición de complicaciones tanto a nivel macro como microvascular, con implicación de diversos órganos (en muchas ocasiones de forma simultánea). Por ello, destaca el Dr. Górriz, “es importante un abordaje holístico de la enfermedad y, para ello, es fundamental que cualquier profesional que trate a pacientes con DM2 tenga una buena formación sobre el abordaje global del paciente diabético”. A su juicio, “la labor del grupo de trabajo multidisciplinar CTD ayudará, sin duda, a mejorar el conocimiento y a crear sinergias de formación que se deben transmitir a los profesionales que atiendan a personas con diabetes”.

El objetivo final es, según el Dr. Rafael Simó, “ofrecer unas recomendaciones claras, actuales y basadas en la evidencia clínica que puedan transferirse a la comunidad científica y a la sociedad en general”. En concreto, la reunión servirá para revisar, desde las distintas perspectivas, las formas clínicas de afectación renal en DM2, evaluar el riesgo cardiovascular en el paciente diabético con enfermedad renal crónica (ERC), profundizar en el control de otros factores de riesgo (como la hipertensión arterial), explicar el manejo y selección de fármacos antidiabéticos en pacientes con ERC, actualizar las recomendaciones sobre la selección de fármacos de uso común en personas con DM2 y ERC, así como para establecer recomendaciones.

“Se pretende alcanzar un consenso que guíe a nuestros colegas tanto para reconocer tempranamente la complicación como para tratarla adecuadamente y, en la medida de nuestras posibilidades, evitar su progresión”, afirma el Dr. Jódar. El reconocimiento por parte de las personas con diabetes de la importancia de evitar la aparición y frenar la progresión de la enfermedad, a juicio de este experto, “debería impactar en otro de los grandes problemas que tiene el tratamiento de las enfermedades crónicas, como es la adherencia y la persistencia de los tratamientos”.

Diabetes y enfermedad renal, amistades peligrosas

La enfermedad renal es frecuente en la DM2, y no aparece y evoluciona de la misma forma en todos los casos. Como resalta el Dr. Ampudia-Blasco, “las personas con diabetes tipo 2 y enfermedad renal presentan un riesgo cardiovascular elevado, similar a los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida, de forma que seleccionar fármacos que retarden la progresión de la enfermedad renal y que reduzcan el riesgo cardiovascular es una prioridad”. Además, añade este especialista, “conseguir un objetivo glucémico individualizado, evitando las hipoglucemias, requiere conocer qué fármacos se pueden utilizar en esta condición y cómo debe ajustarse sus dosis”.

Los datos revelan la trascendencia de la afectación renal en la diabetes. Se estima que 1 de cada 4 (25 %) personas con DM2 presentará albuminuria a los 10 años del diagnóstico de la diabetes; además, 1 de cada 3 pacientes diabéticos en el mundo (un 28%) documentan algún grado de nefropatía y el 40 % de los diabéticos presentarán nefropatía a lo largo de su evolución. “Son cifras suficientemente contundentes para valorar el verdadero peso de la nefropatía diabética, ya que, además, es la principal causa de inicio de diálisis en el mundo”, subraya el Dr. Górriz.

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