La telemonitorización empezó con dos patologías que preocupan mucho a los servicios hospitalarios: la insuficiencia cardíaca al Servicio de cardiología y la EPOC al Servicio de aparato respiratorio, porque estos enfermos tienen recaídas, van a urgencias y el tratamiento no va bien. Cuando la telemonitorización pasó al “managed care” se exploraron otras enfermedades que tuvieran una prevalencia mayor y más posibilidades de ahorro y aquí apareció la diabetes. En la etapa de telemonitorización de pacientes crónicos, la diabetes aparece regularmente porque es una enfermedad muy prevalente entre los enfermos crónicos.

La diabetes es diferente

El objetivo de la telemonitorización en insuficiencia cardíaca y EPOC es acortar la estancia en el hospital y evitar hospitalizaciones. En el proceso de atención a la diabetes no ocurren estos eventos con la misma intensidad, solo en el caso de hipoglucemias se podría dar un modo de intervención parecido al de las otras dos enfermedades, pero para poder telemonitorizar las hipoglucemias se deberían enviar los datos de glucemia on line, mientras que lo frecuente es enviar los datos una vez por semana o cada dos semanas.

Los programas de telemonitorización de la diabetes han tenido otros objetivos, y en particular controlar y a ser posible rebajar la hemoglobina glicosilada. El efecto de la reducción en la hemoglobina glicosilada sobre los costes hospitalarios se produce muchos años después, gracias a evitar la aparición de las complicaciones y no en el mismo año como ocurre con las otras dos enfermedades.

La diabetes tiene la ventaja frente a las otras enfermedades que el paciente se mide regularmente su glucemia para controlar si tiene hipoglucemias o para evaluar la cantidad de insulina que requiere. En el caso de la telemonitorización de la diabetes el paciente no tiene que hacer otra medición, sino simplemente enviar estos datos al profesional sanitario. Roche ha participado en los últimos diez años en el desarrollo de la transmisión de datos en diabetes con la creación de la plataforma Emminens que presta servicios de telemonitorización.

La telemonitorización de la diabetes y el proceso asistencial

La diabetes es una enfermedad de muy variada tipología y los tipos más frecuentes son el tipo1, el tipo 2 y la diabetes gestacional. En el hospital se tratan habitualmente los pacientes tipo 1 y las embarazadas con diabetes gestacional, mientras que el tipo2 se trata normalmente en la atención primaria. La utilización sanitaria de la telemonitorización, se empezó por el hospital y solo más recientemente ha pasado a la atención primaria. Por esto las primeras aplicaciones y los estudios publicados se basan en dos colectivos: tipo 1 y embarazadas. Solo cuando se ha empezado a hacer telemonitorización en la atención primaria se ha incluido a los tipo 2.

Las experiencias en la telemonitorización de la diabetes publicadas en España se han realizado en el hospital con pacientes tipo 1 o bien embarazadas. En el Hospital Clinic de Barcelona se hizo un estudio clínico randomizado utilizando la plataforma Medical Guard. El estudio duró 6 meses y monitorizó 154 pacientes. La hemoglobina glicosilada se redujo en este tiempo, pero también lo hizo el grupo control y la diferencia no fue significativa. El tiempo que dedicaron los profesionales sanitarios a los pacientes telemonitorizados fue 60 minutos menos que el grupo control en un período de 6 meses.

El Hospital Clínico de Madrid hizo un estudio clínico randomizado con 97 pacientes de diabetes gestacional utilizando la plataforma Emminens. El resultado fue que el grupo telemonitorizado acabó con la misma hemoglobina que el grupo de control y el peso del niño fue similar en los dos casos. En cambio hubo un descenso muy significativo en el número de visitas ambulatorias del grupo telemonitorizado. Los dos estudios tuvieron una duración limitada en el tiempo, por lo que resulta muy interesante la experiencia del Hospital Clínico de Málaga que incorporó una consulta regular no presencial utilizando la plataforma Emminens y evaluó la experiencia tras 5 años de funcionamiento. Durante este período de tiempo siguieron a 105 pacientes con diabetes tipo 1, que hicieron 2,57 visitas presenciales al año frente a un grupo control que hizo 4,1 visitas anuales. No se encontró diferencias significativas entre la hemoglobina glicosilada de los dos grupos, por lo que el sistema de telemonitorización no afecta ni positivamente ni negativamente a los pacientes, pero si logra un buen nivel de aceptación, solo un 10% no cumplió las pautas de envío de datos y los otros tuvieron un buen nivel de satisfacción.

La Administración de Veteranos de los EUA hizo un ensayo clínico randomizado en un modelo “call center” con 73 pacientes utilizando la plataforma DiaTel. El resultado fue una bajada en la hemoglobina glicosilada significativa de los pacientes telemonitorizados respecto al control. Esta bajada se produjo en los primeros 3 meses, mientras que al cabo de 6 meses la diferencia fue menor.

La telemonitorización de la diabetes de pacientes tipo 2 en la primaria ¿ahorra visitas? La primera evaluación de Valcronic muestra que más bien aumenta el número de visitas al Centro de Salud, probablemente porque el paciente lo ve más accesible. La telemonitorización de pacientes en la primaria ¿puede cambiar el proceso asistencial? El médico de atención primaria monitoriza el paciente con diabetes mediante una visita cada trimestre o semestre al Centro de Salud. ¿Se podrían ahorrar estas visitas?

La telemonitorización de la diabetes se limita a enviar los datos de la glucemia que se mide con las tiras reactivas. Si analizamos las diferentes cosas que monitoriza un médico de atención primaria cuando revisa periódicamente al paciente, la glucemia es solo una de ellas y por cierto no es la medida básica del control. La medida básica es la hemoglobina glicosilada que se valora mediante una prueba analítica que no puede hacerse el paciente en su domicilio sino que debe hacerse en el laboratorio clínico. En el seguimiento del paciente con diabetes en la atención primaria, la telemonitorización solo aporta un parámetro entre los 9 que el médico debe revisar, lo cual impide sustituir la monitorización por la “tele”, y por lo tanto esta, cuando se hace, se añade a la práctica habitual.

Para facilitar la sustitución de la monitorización estándar por la telemonitorización debería hacerse un análisis del proceso actual, y determinar aquellos parámetros que el paciente por si solo o mediante los aparatos adecuados podría medirse, de forma que estos parámetros pudieran ser telemonitorizados. Sería necesario pues construir un nuevo proceso de monitorización que incorporara los dos canales, el presencial y el no presencial.

Un elemento clave del programa son las herramientas que tiene en sus manos el personal de enfermería que supervisa la telemonitorización. Si estas herramientas se limitan dar buenos consejos o motivar al paciente, la incidencia que puede tener el programa es mucho menor que si está capacitada para modificar la dosis de insulina. El proceso de atención a la diabetes se hace mucho más complejo cuando se insuliniza al paciente, pues hay que medir las dosis de insulina, contar los hidratos de carbono, controlar las hipos, etc. En el caso de Valcronic se planificó un programa diferente para los pacientes de diabetes según estuvieran o no insulinizados. Al final los pacientes no insulinizados no transmitieron datos y se cayeron del programa.

Un efecto importante de la telemonitorización de la diabetes es el incremento de tiempo que el profesional le dedica al paciente, tanto a leer los datos monitorizados, como a contactarlos cuando se produce un acontecimiento anormal. Este tiempo puede ser importante, en el estudio de la Administración de Veteranos se contabilizó que la enfermera dedicaba más de una hora mensual a los pacientes que utilizaban el servicio. Es posible que los buenos resultados de los pacientes telemonitorizados se deban a la dedicación superior del profesional sanitario y no a la telemonitorización.

La diabetes es una enfermedad crónica

Un elemento clave en el enfoque de la telemonitorización en el campo de la cronicidad, es la pluripatologia. Los programas Valcronic y Telemac monitorizan 4 enfermedades: insuficiencia cardíaca, EPOC, hipertensión y diabetes. Los pacientes se clasifican en varios grupos a los cuales asigna un programa, según si tienen una, dos, tres o las cuatro. El enfoque consiste en poner un aparato de medición para cada enfermedad, con lo que solo se cubren las enfermedades que están en el menú. La mayor parte de estudios tienen una duración de un año, pero en el caso de la diabetes se trata de una enfermedad de por vida. ¿Qué pasa después del año? Generalmente los programas de activación del paciente con diabetes tienen muy buenos resultados a los 6 meses, y bajan al cabo de un año, lo cual es un resultado de la curva de motivación.

El paciente está muy motivado al principio y con el tiempo la motivación baja, la telemonitorización de la diabetes se convierte en un incordio, y el paciente deja de hacerla. Un estudio a cinco años mostró que los efectos con este tiempo decaían enormemente. ¿Demuestra esto que la telemonitorización no es buena para la diabetes, o en cambio indica que se debe utilizar en determinados momentos del proceso y para determinadas personas? Es probable que cualquier programa que tenga una duración superior a los seis meses debiera refrescarse y actualizarse para renovar la motivación y reiniciar el proceso.

La telemonitorización de la diabetes recoge de forma ordenada una gran cantidad de datos del paciente, tanto de su glucemia como de la insulina que se administra y también se pueden recoger datos de su actividad física, comidas, etc. Estos datos se pueden analizar para averiguar pautas de como el paciente se desenvuelve en su vida diaria. Estos datos podrían ayudar a personalizar la terapia, a adelantar posibles hipos, etc.

La diabetes es una enfermedad que encontramos de forma habitual en las experiencias europeas sobre telemonitorización. En la Nota anterior me referí al programa PALANTE de la UE en el que Andalucía participa monitorizando a los pacientes con diabetes. Otro programa denominado MOBIGUIDE, también financiado por el 7 Programa marco, en el que participa la Associació de Diabètics de Catalunya, está orientado específicamente a la diabetes, aunque su enfoque es a la enfermedad crónica.

¿Para cuantos pacientes es útil la telemonitorización de la diabetes?

La telemonitorización no es útil para todos los pacientes con diabetes. Hasta ahora se han hecho estudios con criterios restrictivos que excluían a los pacientes con comorbilidades, con problemas mentales, sin habilidad tecnológica, etc. Uno de los factores importantes para el éxito del programa es la motivación del paciente. En base a los datos de los estudios podemos estimar la extensión que puede tener un programa de telemonitorización comparando el número de pacientes que podía hacer el estudio con los que realmente acaban participando. En el estudio de la Administración de Veteranos, el número de participantes potencial era de 1.055, mientras que al final participaron realmente 150 de los cuales 17 se cayeron durante los 6 meses del estudio. Esto indica que en una situación real, el número de pacientes para los que puede ser útil la telemonitorización es una fracción de los pacientes con diabetes, pero si están bien escogidos, para ellos puede ser una nueva forma de gestionar su enfermedad. Medicina Personalizada y Diagnóstico, MPD25.

Autor: Lluis Bohigas